ECOGRAFÍA
EN LA LITIASIS URETERAL
Resumen:
La Ecografía es una técnica esencial en el manejo del
paciente urológico y más aún con la incorporación del Doppler, en numerosas
ocasiones nos enfrentamos con pacientes de difícil diagnóstico en los cuales debemos
aplicar todos los conocimientos y las prestaciones de los ecógrafos. La
historia clínica es básica e indispensable y la ecografía nos orientará hacia
el diagnóstico rápido y oportuno de esta patología, especialmente dolorosa en
los procesos agudos. No concebimos actualmente que en las salas de emergencia,
o en los gabinetes de los especialistas en urología esté ausente el ecógrafo.
Palabras
claves:
Ecografía, Litiasis Urinaria,
Hidronefrosis,
1.-
Introducción
La Litiasis Urinaria es una
enfermedad crónica y frecuente, consiste en la precipitación de sustancias
cristalinas que normalmente están disueltas en la orina; de distinta
composición química.
Existen factores
geográficos, raciales y genéticos implicados en su patogenia, además de
mecanismos físicos-químicos complejos.
Desde el punto de vista
etiopatogénico, la formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo,
que permaneciendo en la vía urinaria puede crecer mediante la agregación de
cristales o partículas cristalinas. Este
crecimiento supone un mecanismo multifactorial en la que influyen factores ya
señalados como la edad el sexo y la raza, y otros, como estado nutricional,
estado de hidratación, clima, etc.
2.-
Justificación
La Justificación para esta
revisión es demostrar que el ultrasonido solo y/o ayudado con la radiografía simple de abdomen
y el urianálisis es capaz de identificar
el 100% de las litiasis ureterales incluyendo el segmento medio ureteral o
ureter iliaco, sin vernos abocados al uso del Pielograma Intravenoso especialmente
en los casos de emergencia ya que el mismo es un procedimiento radiológico no
disponible en gran parte de la geografía ecuatoriana.
La Litiasis Urinaria
representa uno de los padecimientos urológicos más dolorosos, inesperados y
desafortunadamente muy frecuentes en nuestro país, especialmente su casuística
se incrementa en las zonas costeras del Ecuador debido a los hábitos
alimenticios, consumo excesivo de mariscos, pescados, abuso de la sal y
concentración urinaria alterada debido al clima y a las horas-luz de exposición que reciben estos habitantes.
3.- Objetivo
Utilizar un método accesible, confiable, inocuo y
económico que permita un rápido diagnóstico de la Litiasis Ureteral.
4.- Historia de la Litiasis Urinaria
Se ha observado en momias
egipcias de hasta 4800 años AC.
Hipócrates lo describe como
un cólico con hematuria.
En la edad media lo llamaban
el mal de piedra.
El 7 de Febrero de 1980 en Múnich,
se realiza la primera litotricia renal extracorpórea con ondas de choque.
5.-
Epidemiología
Afecta a una gran proporción
de la población, en unas zonas geográficas más que en otras; en nuestro país
especialmente a los habitantes del litoral, con una frecuencia de
aproximadamente un 5% en mujeres y un 10% en hombres, en promedio desde los 15
a los 45 años de edad. A los 70 años se
describe que por lo menos un 15% de la población ha experimentado al menos un
episodio de litiasis urinaria.
6.- Fisiopatología
Son el resultado de un
trastorno metabólico multifactorial y complejo que determina la formación de un
cálculo en la vía urinaria que puede, o no, producir su obstrucción.
7.-
Clasificación de los cálculos
Los cálculos de oxalato y
fosfato de calcio (apatita) son los más radio-opacos con una densidad ósea, son
los más frecuentes del 75% al 90%, son favorecidos por un pH alcalino,
frecuente en infecciones y acidosis tubular renal.
Los de fosfato amonio
magnésico (estruvita) son menos radio opacos y forman los cálculos
coraliformes.
Los de cistina en un 1%
parcialmente radiodensos, los de urato de ácido de amonio son levemente
radiopacos.
Los de ácido úrico ocurren
del 5% al 10% son completamente radiolúcidos y son favorecidos un pH ácido.
El 1% son por drogas como
Aciclovir, Sulfadiazina y Triamtireno.
8.- Diferencias entre Nefrolitiasis y Urolitiasis
Se debe entender como
Nefrolitiasis, la litiasis caliciliar, la litiasis en el cuello del cáliz, la
litiasis pielica y la litiasis coraliforme.
Definimos como Urolitiasis
todo lo que se encuentra distal a la pelvis renal, como en la:
a)
Litiasis de la unión pieloureteral o también
llamada porción proximal o tercio superior del ureter, o ureter lumbar.
b)
Litiasis a nivel del cruce de los vasos
iliacos, que se llama también la porción media o tercio medio, o ureter iliaco
y algunos autores lo denominan ureter lumbo iliaco.
c)
Litiasis
de la unión ureterovesical o del tercio distal, o ureter pélvico.
Hay que acotar que la
litiasis coraliforme es mucho más frecuente en el sexo femenino, así como más
frecuente es la hidronefrosis derecha en el embarazo.
9.-
Cuadro Clínico
La historia clínica
usualmente se refiere a un dolor de inicio abrupto, intenso y que logra hasta
despertar al paciente con intranquilidad psicomotora, distensión abdominal por
íleo reflejo, vómitos sin nauseas, ni el tamaño ni la ubicación del cálculo se relacionan
con la intensidad del dolor.
Irradiación
del dolor
Los cálculos pielicos o en
el ureter lumbar irradian el dolor en fosa lumbar lateral y en la musculatura
paravertebral, se puede irradiar a flanco y cuadrante superior del abdomen.
Los cálculos del ureter
iliaco o pélvico pueden irradiarse a genitales y región lumbar.
10.-
Diagnóstico Diferencial
La litiasis pielica y del
ureter lumbar se lo hace con: cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, úlcera péptica y duodenal.
La litiasis del ureter
distal se lo hace con: apendicitis aguda, diverticulitis, torsión testicular,
epididimitis aguda, quiste ovarárico complicado, enfermedad inflamatoria
pélvica.
11.-
Urianálisis
La investigación de un
cólico que se sospecha de etiología urinaria tiene como complemento además del
estudio de imágenes un examen elemental
físico, químico y sedimento de la orina, en el que especialmente
tratamos de pesquisar presencia de: hematuria, definiéndose como ésta cualquier
aumento que esté por encima de 1 a 4 hematíes por campo, presencia de bacterias y nitritos
además de cristaluria y un pH urinario alterado, hallazgos que nos permitirán
correlacionar si el dolor es de etiología urinaria y darnos una orientación si
la causa es de tipo litiasica,
infecciosa o mixta.
12.-
Imagenología
El Urograma Excretorio es el Gold estándar en el diagnóstico de la Urolitiasis,
hay que recordar que el ureter es una estructura tubular de entre 30 a 34 cm de
longitud y de 2 a 8 mm de diámetro; si bien el Urograma excretorio nos
proporciona información anatómica y funcional de las vías urinarias y nos
indica el nivel de obstrucción y su repercusión en el grado de hidronefrosis
además nos demuestra la situación del
ureter proximal y distal a la obstrucción, recordemos que no es un
procedimiento de acceso fácil, rápido ni económico, por lo tanto no sería el indicado en la
investigación inicial y emergente de la litiasis urinaria.
Otras
ventajas del Urograma.- es que nos muestra las características
de la vejiga y su vaciamiento y nos da una idea aproximada de su composición en
base a su aspecto radiológico lúcido u opaco.
La
radiografía simple del abdomen o más bien la radiografía
simple del aparato urinario a la cual se le aplica mayor penetración es
accesible y económica aunque solo pone en evidencia cálculos cálcicos siendo su
sensibilidad de un 45% a 59% y la especificidad del 71% al 77%.
El Urograma excretor con una
sensibilidad del 64% al 87% y una especificidad del 92% al 94% es relativamente
accesible y constituye como ya se ha dicho el Gold Estándar en la Litiasis
Urinaria, aunque su desventaja es que requiere preparación del paciente,
contraste y si hay obstrucción de la vía urinaria requiere imágenes retardadas.
La
TAC
helicoidal sin contraste o Uro TAC
es bastante más sensible y específica, ya que diagnostica grados pequeños de
obstrucción del árbol urinario y al mismo tiempo informan sobre otros órganos
abdominales, aunque no permite evaluar en forma directa la función renal,
muestra una sensibilidad del 95% al 100% y una especificidad del 94% al 96%.
La Ecografía siendo de una muy
baja sensibilidad-19%-, es altamente específica tanto como un 97%, siendo
accesible, económica, diagnóstica de hidronefrosis y no irradia al paciente
aunque según algunos autores con los que discrepamos tiene una pobre
visualización en cálculos ureterales.
En ciertos estudios se
describe que una ecografía de vías urinarias acompañada de una placa simple del
aparato urinario tendría una especificidad de un 99% a 100%, por lo tanto
creemos que esta combinación sería la ideal en la investigación inicial y
emergente de un cólico por litiasis urinaria.
La
Pielografía Anterógrada por punción percutánea y el Urograma Ascendente, son mucho menos
accesibles y son de práctica
hospitalaria.
Una de las consecuencias de
la litiasis de vías urinarias especialmente la ureteral es la obstrucción lo
que lleva a Hidronefrosis o Hidroureter.
13.- Hidronefrosis
Se define como la dilatación
en menor o mayor grado de la pelvis y cálices renales sus causas son variadas:
a)
Litiasis de las vías urinarias, ureterales,
vesicales.
b)
Procesos inflamatorios pélvicos en la mujer
como la endometriosis.
c)
Tumores de las vías urinarias, fibrosis
retroperitoneal, tumores en la vecindad de las vías urinarias.
d)
Cáncer de colon, del cérvix, de útero o Ca
diseminado.
e)
Hidronefrosis del embarazo.
Clasificación
morfológica de la Hidronefrosis:
a)
Grado 0: No hay separación de los ecos del
seno renal.
b)
Grado I o leve: Leve separación ovoide de los
ecos del seno renal.
c)
Grado II o moderado: Como su nombre lo dice
se relaciona con una moderada separación redondeada de los ecos del seno renal,
cálices dilatados y conectados a la pelvis renal.
d)
Grado III o severo: Es el reemplazo con
líquido de la mayor parte de los ecos del seno renal.
Según
la dilatación calicial se definiría en segmentaria cuando no son todos los
cálices los dilatados ya que el cálculo obstruye solamente la comunicación del
cáliz con el seno renal.
Podría
ser también global cuando todos los cálices y el seno renal están dilatados.
Según
el aspecto del fluido acumulado en la Hidronefrosis se define como acelular aquellas Hidronefrosis
que no muestran ecos ni detritos en las porciones dilatadas. La Hidronefrosis celular constituiría la
presencia de ecos y detritus en el fluido acumulado.
Otras causas de
Hidronefrosis: Síndrome de la unión Ureteropielica,
Ureterocele, Divertículo vesical y Megaureter.
Reporte de falsos negativos
y falsos positivos
En
la Litiasis Renal la ecografía produce falsos negativos en un 7% y falsos
positivos en un 17%.
Reporte de los hallazgos
ecográficos
La Ecografía
debe obligatoriamente reportar la presencia o no, de Hidronefrosis, sin
confundirse con una pelvis extrarrenal o
un quiste parapielico, se debe reportar las dimensiones de los cálculos
y su ubicación en vía urinaria para establecer el pronóstico clínico y el
tratamiento.
14.- Curso Clínico de la Urolitiasis
Usualmente
las estadísticas demuestran que cálculos de hasta 5mm y en el tercio distal del
ureter se expulsan habitualmente hasta en 10 días del inicio del cólico.
Cálculos
entre 5 y 10mm la migración espontánea es más difícil y cálculos mayores a 10mm
muestran que la expulsión espontánea es
demasiado rara.
Recurrencia de la Litiasis
Se
calcula que sin tratamiento el 13%de los pacientes tendrán recurrencia antes
del año, el 50% de los pacientes tendrán recurrencia a 10 años y el 75%
hasta los 20 años de su primer episodio.
15.- Técnicas para la localización de
los cálculos en Urolitiasis:
Cálculo en el Ureter Lumbar
o tercio superior del Ureter
Es
posible utilizando la pelvis renal como ventana acústica cuando está dilatada o
en caso contrario el mismo parénquima del polo inferior renal sirve como
ventana acústica para visualizar un ureter lumbar algo dilatado en donde se aprecia casi siempre el cálculo en su
porción distal.
Cálculo en el Ureter
Lumboiliaco
Para
localizar este tipo de cálculos se recomienda seguir el trayecto
ureteral que marca el ureter lumbar,
ambulando de manera adecuada el transductor
en una trayectoria ligeramente hacia adentro o en dirección hacia la
vejiga usando el transductor a una profundidad y con un foco de entre 7 a 10cm con poca ganancia pero con
mediano y alto contraste que potencia la ecogenicidad de los cálculos.
Cálculo en el Ureter Pélvico
o Ureter Distal
Son
visibles con bastante facilidad con el paciente que mantenga algo de líquido en
la vejiga para usarlo como ventana acústica, en caso de ser un paciente de sexo femenino y no tener la
vejiga con suficiente repleción para observar el cálculo se puede usar la vía
vaginal, ambulando el transductor en dirección hacia al ureter que se busca y
generalmente será muy fácil ubicar cálculos a nivel del tercio distal del ureter.
Los
equipos actuales que disponen de una gran resolución y que pueden manejarse el
punto focal permiten visualizar estos cálculos a nivel del ureter distal a
pesar de tener la vejiga casi vacía.
16.- El Artefacto de Centelleo o
Twinkling Artifact
Una
tecnología importante en los actuales momentos es el mapa de color que dispone
la mayoría de los equipos a veces acompañado del doppler color.
Se
ha encontrado últimamente un fenómeno sonográfico que se llama Twinkling
Artifact o en español se lo traduce como Artefacto de Centelleo. Su etiología
no es precisa pero se genera detrás de estructuras ecogénicas preferiblemente
sólidas y esto se produce por reflexión de las ondas de ultrasonido y se
manifiesta por una alternancia de colores que se conoce como un centelleo sin
que exista realmente movimiento de esta estructura sólida.
Sabemos que los mapas de color reproducen el
movimiento de las estructuras exploradas pero en este caso en particular se
observa el centelleo sin haber movimiento porque estas estructuras sólidas no
se mueven.
Este signo es de utilidad en la Urolitiasis de
difícil observación aumentando la sensibilidad diagnóstica. Para su observación
al usar el Color Flow Maping o CFM o Mapeo de Color se debe aumentar el filtro
de pared y la tecla de la frecuencia
repetición de pulsos o PRF con la finalidad de disminuir las señales
vasculares y destacar solamente la colorización producida por el artefacto
litiásico, se describe que se lo puede observar hasta en el 95% de las litiasis
ureterales.
17.- Uso del Doppler en la Urolitiasis
Esta
tecnología se usa en busca del índice de resistencia de una arteria intrarrenal
a nivel del parénquima renal, se dice que si es mayor a 0.70 se deberá
considerar que hay un proceso obstructivo de la vía urinaria así mismo es
recomendable tomar el índice de resistencia del riñón contralateral si hay una diferencia
de 0.08 a 0.1 entre el riñón afectado y el no afectado esta diferencia también
sugiere una obstrucción.
Conclusiones
La introducción
de la Ecografía, método apasionante para muchos de nosotros, el notable
desarrollo de esta tecnología en los últimos 20 años, la resolución
espectacular que alcanzan los ecógrafos en la actualidad así como la ampliación
de nuestros conocimientos, nos facilita de manera entusiasta el manejo de los
pacientes.
La
Ecografía ha ido ganando muchos adeptos en los últimos años alrededor del mundo
y en nuestro país por la facilidad de su aplicación, por la disminución marcada
en los precios de los equipos y porque el uso adecuado de ésta ha llevado a que
ciertos métodos radiológicos, si bien no es que hayan desaparecido, por lo
menos han ido perdiendo la importancia que tenían hace pocos años.
La
facilidad para la adquisición actual de estos equipos ha hecho que muchos
profesionales tanto en medicina general como en diferentes especialidades la
usen rutinariamente como complemento del examen clínico de sus pacientes.
En
nuestro estudio y en nuestra experiencia se demuestra que por su sencillez en
el aprendizaje, la rentabilidad diagnóstica y el bajo costo, la convierten en
el método de elección en el diagnóstico de la Urolitiasis.
