ECOGRAFÍA EN LA LITIASIS URETERAL

Resumen:

La Ecografía es  una técnica esencial en el manejo del paciente urológico y más aún con la incorporación del Doppler, en numerosas ocasiones nos enfrentamos con pacientes de difícil diagnóstico en los cuales debemos aplicar todos los conocimientos y las prestaciones de los ecógrafos. La historia clínica es básica e indispensable y la ecografía nos orientará hacia el diagnóstico rápido y oportuno de esta patología, especialmente dolorosa en los procesos agudos. No concebimos actualmente que en las salas de emergencia, o en los gabinetes de los especialistas en urología esté ausente el ecógrafo.

Palabras claves:

Ecografía, Litiasis Urinaria, Hidronefrosis,

1.- Introducción

La Litiasis Urinaria es una enfermedad crónica y frecuente, consiste en la precipitación de sustancias cristalinas que normalmente están disueltas en la orina; de distinta composición química.

Existen factores geográficos, raciales y genéticos implicados en su patogenia, además de mecanismos físicos-químicos complejos.

Desde el punto de vista etiopatogénico, la formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo, que permaneciendo en la vía urinaria puede crecer mediante la agregación de cristales o partículas cristalinas.  Este crecimiento supone un mecanismo multifactorial en la que influyen factores ya señalados como la edad el sexo y la raza, y otros, como estado nutricional, estado de hidratación, clima, etc.

2.- Justificación

La Justificación para esta revisión es demostrar que el ultrasonido solo y/o  ayudado con la radiografía simple de abdomen y el urianálisis  es capaz de identificar el 100% de las litiasis ureterales incluyendo el segmento medio ureteral o ureter iliaco, sin vernos abocados al uso del Pielograma Intravenoso especialmente en los casos de emergencia ya que el mismo es un procedimiento radiológico no disponible en gran parte de la geografía ecuatoriana.

La Litiasis Urinaria representa uno de los padecimientos urológicos más dolorosos, inesperados y desafortunadamente muy frecuentes en nuestro país, especialmente su casuística se incrementa en las zonas costeras del Ecuador debido a los hábitos alimenticios, consumo excesivo de mariscos, pescados, abuso de la sal y concentración urinaria alterada debido al clima y a las horas-luz  de exposición que reciben estos habitantes.

3.- Objetivo

Utilizar  un método accesible, confiable, inocuo y económico que permita un rápido diagnóstico de la Litiasis Ureteral.

4.- Historia de la Litiasis Urinaria

Se ha observado en momias egipcias de hasta 4800 años AC.

Hipócrates lo describe como un cólico con hematuria.

En la edad media lo llamaban el mal de piedra.

El 7 de Febrero de 1980 en Múnich, se realiza la primera litotricia renal extracorpórea con ondas de choque.

5.- Epidemiología

Afecta a una gran proporción de la población, en unas zonas geográficas más que en otras; en nuestro país especialmente a los habitantes del litoral, con una frecuencia de aproximadamente un 5% en mujeres y un 10% en hombres, en promedio desde los 15 a los 45 años de edad.  A los 70 años se describe que por lo menos un 15% de la población ha experimentado al menos un episodio de litiasis urinaria.

  

6.- Fisiopatología

Son el resultado de un trastorno metabólico multifactorial y complejo que determina la formación de un cálculo en la vía urinaria que puede, o no, producir su obstrucción.

7.- Clasificación de los cálculos

Los cálculos de oxalato y fosfato de calcio (apatita) son los más radio-opacos con una densidad ósea, son los más frecuentes del 75% al 90%, son favorecidos por un pH alcalino, frecuente en infecciones y acidosis tubular renal.

Los de fosfato amonio magnésico (estruvita) son menos radio opacos y forman los cálculos coraliformes.

Los de cistina en un 1% parcialmente radiodensos, los de urato de ácido de amonio son levemente radiopacos.

Los de ácido úrico ocurren del 5% al 10% son completamente radiolúcidos y son favorecidos un pH ácido.

El 1% son por drogas como Aciclovir, Sulfadiazina y Triamtireno.

8.- Diferencias entre Nefrolitiasis y  Urolitiasis

Se debe entender como Nefrolitiasis, la litiasis caliciliar, la litiasis en el cuello del cáliz, la litiasis pielica y la litiasis coraliforme.

Definimos como Urolitiasis todo lo que se encuentra distal a la pelvis renal, como en la:

a)   Litiasis de la unión pieloureteral o también llamada porción proximal o tercio superior del ureter, o ureter lumbar.

b)   Litiasis a nivel del cruce de los vasos iliacos, que se llama también la porción media o tercio medio, o ureter iliaco y algunos autores lo denominan ureter lumbo iliaco.

c)    Litiasis de la unión ureterovesical o del tercio distal, o ureter pélvico.

Hay que acotar que la litiasis coraliforme es mucho más frecuente en el sexo femenino, así como más frecuente es la hidronefrosis derecha en el embarazo.

9.- Cuadro Clínico

La historia clínica usualmente se refiere a un dolor de inicio abrupto, intenso y que logra hasta despertar al paciente con intranquilidad psicomotora, distensión abdominal por íleo reflejo, vómitos sin nauseas, ni el tamaño ni la ubicación del cálculo se relacionan con la intensidad del dolor.

Irradiación del dolor

Los cálculos pielicos o en el ureter lumbar irradian el dolor en fosa lumbar lateral y en la musculatura paravertebral, se puede irradiar a flanco y cuadrante superior del abdomen.

Los cálculos del ureter iliaco o pélvico pueden irradiarse a genitales y región lumbar.

10.- Diagnóstico Diferencial

La litiasis pielica y del ureter lumbar se lo hace con: cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica y duodenal.

La litiasis del ureter distal se lo hace con: apendicitis aguda, diverticulitis, torsión testicular, epididimitis aguda, quiste ovarárico complicado, enfermedad inflamatoria pélvica.

11.- Urianálisis

La investigación de un cólico que se sospecha de etiología urinaria tiene como complemento además del estudio de imágenes un examen elemental  físico, químico y sedimento de la orina, en el que especialmente tratamos de pesquisar presencia de: hematuria, definiéndose como ésta cualquier aumento que esté por encima de 1 a 4  hematíes por campo, presencia de bacterias y nitritos además de cristaluria y un pH urinario alterado, hallazgos que nos permitirán correlacionar si el dolor es de etiología urinaria y darnos una orientación si la causa es de tipo  litiasica, infecciosa o mixta.

12.- Imagenología

El Urograma Excretorio es el Gold estándar en el diagnóstico de la Urolitiasis, hay que recordar que el ureter es una estructura tubular de entre 30 a 34 cm de longitud y de 2 a 8 mm de diámetro; si bien el Urograma excretorio nos proporciona información anatómica y funcional de las vías urinarias y nos indica el nivel de obstrucción y su repercusión en el grado de hidronefrosis además  nos demuestra la situación del ureter proximal y distal a la obstrucción, recordemos que no es un procedimiento de acceso fácil, rápido ni económico,  por lo tanto no sería el indicado en la investigación inicial y emergente de la litiasis urinaria.

Otras ventajas del Urograma.- es que nos muestra las características de la vejiga y su vaciamiento y nos da una idea aproximada de su composición en base a su aspecto radiológico lúcido u opaco.

La radiografía simple del abdomen o más bien la radiografía simple del aparato urinario a la cual se le aplica mayor penetración es accesible y económica aunque solo pone en evidencia cálculos cálcicos siendo su sensibilidad de un 45% a 59% y la especificidad del 71% al 77%.

El Urograma excretor con una sensibilidad del 64% al 87% y una especificidad del 92% al 94% es relativamente accesible y constituye como ya se ha dicho el Gold Estándar en la Litiasis Urinaria, aunque su desventaja es que requiere preparación del paciente, contraste y si hay obstrucción de la vía urinaria requiere imágenes retardadas.

La TAC helicoidal sin contraste o Uro TAC es bastante más sensible y específica, ya que diagnostica grados pequeños de obstrucción del árbol urinario y al mismo tiempo informan sobre otros órganos abdominales, aunque no permite evaluar en forma directa la función renal, muestra una sensibilidad del 95% al 100% y una especificidad del 94% al 96%.

La Ecografía siendo de una muy baja sensibilidad-19%-, es altamente específica tanto como un 97%, siendo accesible, económica, diagnóstica de hidronefrosis y no irradia al paciente aunque según algunos autores con los que discrepamos tiene una pobre visualización en cálculos ureterales.

En ciertos estudios se describe que una ecografía de vías urinarias acompañada de una placa simple del aparato urinario tendría una especificidad de un 99% a 100%, por lo tanto creemos que esta combinación sería la ideal en la investigación inicial y emergente de un cólico por litiasis urinaria.

La Pielografía Anterógrada por punción percutánea y el Urograma Ascendente, son mucho menos accesibles y son  de práctica hospitalaria.

Una de las consecuencias de la litiasis de vías urinarias especialmente la ureteral es la obstrucción lo que lleva a Hidronefrosis o Hidroureter.

13.-  Hidronefrosis

Se define como la dilatación en menor o mayor grado de la pelvis y cálices renales sus causas son variadas:

a)   Litiasis de las vías urinarias, ureterales, vesicales.

b)   Procesos inflamatorios pélvicos en la mujer como la endometriosis.

c)   Tumores de las vías urinarias, fibrosis retroperitoneal, tumores en la vecindad de las vías urinarias.

d)   Cáncer de colon, del cérvix, de útero o Ca diseminado.

e)   Hidronefrosis del embarazo.

Clasificación morfológica de  la Hidronefrosis:

a)   Grado 0: No hay separación de los ecos del seno renal.

b)   Grado I o leve: Leve separación ovoide de los ecos del seno renal.

c)   Grado II o moderado: Como su nombre lo dice se relaciona con una moderada separación redondeada de los ecos del seno renal, cálices dilatados y conectados a la pelvis renal.

d)   Grado III o severo: Es el reemplazo con líquido de la mayor parte de los ecos del seno renal.

Según la dilatación calicial se definiría en segmentaria cuando no son todos los cálices los dilatados ya que el cálculo obstruye solamente la comunicación del cáliz con el seno renal.

Podría ser también global cuando todos los cálices y el seno renal están dilatados.

Según el aspecto del fluido acumulado en la Hidronefrosis se  define como acelular aquellas Hidronefrosis que no muestran ecos ni detritos en las porciones dilatadas.  La Hidronefrosis celular constituiría la presencia de ecos y detritus en el fluido acumulado.

Otras causas de Hidronefrosis: Síndrome de la unión Ureteropielica, Ureterocele, Divertículo vesical y Megaureter.

Reporte de falsos negativos y falsos positivos

En la Litiasis Renal la ecografía produce falsos negativos en un 7% y falsos positivos en un 17%.

Reporte de los hallazgos ecográficos

La Ecografía debe obligatoriamente reportar la presencia o no, de Hidronefrosis, sin confundirse con una pelvis extrarrenal o  un quiste parapielico, se debe reportar las dimensiones de los cálculos y su ubicación en vía urinaria para establecer el pronóstico clínico y el tratamiento.

14.- Curso Clínico  de la Urolitiasis

Usualmente las estadísticas demuestran que cálculos de hasta 5mm y en el tercio distal del ureter se expulsan habitualmente hasta en 10 días del inicio del cólico.

Cálculos entre 5 y 10mm la migración espontánea es más difícil y cálculos mayores a 10mm muestran que la expulsión espontánea  es demasiado rara.

Recurrencia de la Litiasis

Se calcula que sin tratamiento el 13%de los pacientes tendrán recurrencia antes del año, el 50% de los pacientes tendrán recurrencia a 10 años y el 75% hasta  los 20 años de su primer episodio.

15.- Técnicas para la localización de los cálculos en Urolitiasis:

Cálculo en el Ureter Lumbar o tercio superior del Ureter

Es posible utilizando la pelvis renal como ventana acústica cuando está dilatada o en caso contrario el mismo parénquima del polo inferior renal sirve como ventana acústica para visualizar un ureter lumbar algo dilatado en donde  se aprecia casi siempre el cálculo en su porción distal.

Cálculo en el Ureter Lumboiliaco

Para localizar este tipo  de cálculos  se recomienda seguir el trayecto ureteral  que marca el ureter lumbar, ambulando de manera adecuada el transductor  en una trayectoria ligeramente hacia adentro o en dirección hacia la vejiga usando el transductor a una profundidad y con un foco de  entre 7 a 10cm con poca ganancia pero con mediano y alto contraste que potencia la ecogenicidad de los cálculos.

Cálculo en el Ureter Pélvico o Ureter Distal

Son visibles con bastante facilidad con el paciente que mantenga algo de líquido en la vejiga para usarlo como ventana acústica, en caso de ser  un paciente de sexo femenino y no tener la vejiga con suficiente repleción para observar el cálculo se puede usar la vía vaginal, ambulando el transductor en dirección hacia al ureter que se busca y generalmente será muy fácil ubicar cálculos a nivel  del tercio distal del ureter.

Los equipos actuales que disponen de una gran resolución y que pueden manejarse el punto focal permiten visualizar estos cálculos a nivel del ureter distal a pesar de tener la vejiga casi vacía.

16.- El Artefacto de Centelleo o Twinkling Artifact

Una tecnología importante en los actuales momentos es el mapa de color que dispone la mayoría de los equipos a veces acompañado del doppler color.

Se ha encontrado últimamente un fenómeno sonográfico que se llama Twinkling Artifact o en español se lo traduce como Artefacto de Centelleo. Su etiología no es precisa pero se genera detrás de estructuras ecogénicas preferiblemente sólidas y esto se produce por reflexión de las ondas de ultrasonido y se manifiesta por una alternancia de colores que se conoce como un centelleo sin que exista realmente movimiento de esta estructura sólida. 

Sabemos  que los mapas de color reproducen el movimiento de las estructuras exploradas pero en este caso en particular se observa el centelleo sin haber movimiento porque estas estructuras sólidas no se mueven.

 Este signo es de utilidad en la Urolitiasis de difícil observación aumentando la sensibilidad diagnóstica. Para su observación al usar el Color Flow Maping o CFM o Mapeo de Color se debe aumentar el filtro de pared y la tecla de la frecuencia  repetición de pulsos o PRF con la finalidad de disminuir las señales vasculares y destacar solamente la colorización producida por el artefacto litiásico, se describe que se lo puede observar hasta en el 95% de las litiasis ureterales.

17.- Uso del Doppler en la Urolitiasis

Esta tecnología se usa en busca del índice de resistencia de una arteria intrarrenal a nivel del parénquima renal, se dice que si es mayor a 0.70 se deberá considerar que hay un proceso obstructivo de la vía urinaria así mismo es recomendable tomar el índice de resistencia del riñón contralateral si hay una diferencia de 0.08 a 0.1 entre el riñón afectado y el no afectado esta diferencia también sugiere una obstrucción.

Conclusiones

La introducción de la Ecografía, método apasionante para muchos de nosotros, el notable desarrollo de esta tecnología en los últimos 20 años, la resolución espectacular que alcanzan los ecógrafos en la actualidad así como la ampliación de nuestros conocimientos, nos facilita de manera entusiasta el manejo de los pacientes.

La Ecografía ha ido ganando muchos adeptos en los últimos años alrededor del mundo y en nuestro país por la facilidad de su aplicación, por la disminución marcada en los precios de los equipos y porque el uso adecuado de ésta ha llevado a que ciertos métodos radiológicos, si bien no es que hayan desaparecido, por lo menos han ido perdiendo la importancia que tenían hace pocos años.

La facilidad para la adquisición actual de estos equipos ha hecho que muchos profesionales tanto en medicina general como en diferentes especialidades la usen rutinariamente como complemento del examen clínico de sus pacientes.

En nuestro estudio y en nuestra experiencia se demuestra que por su sencillez en el aprendizaje, la rentabilidad diagnóstica y el bajo costo, la convierten en el método de elección en el diagnóstico de la Urolitiasis.